HP Speed Skating Summer Camp Registration 2019 Inscrivez-vous au Camp d'été HP en patin de vitesse 2019 - Codiac Cyclones

This registration form is for High Performance only.

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Step 1 of 6 - SKATER INFORMATION - Info du patineu

There are 52 available HP spots at this time.
availability

There are [gravityforms action="entries_left" id="23"] available HP spots at this time.
Il reste 52 places HP de disponibles à ce moment.
Skater's Name / Nom du patineur*
First / Prénom Last / Nom
En français: (First = votre nom, Last = nom de famille)
Email / courriel*
Email / Courriel Confirm Email / Confirmer votre courriel
Address / adresse*
Street / rue City / ville Province / province Postal Code / code postal Country / pays
Age as of June 30, 2019 / âge le 30 juin 2020*
Please enter a number from 8 to 46.
Years of Short Track Speed Skating*
How many years has the skater been active in a club including this past season? Skaters who are less than 11 years old must have no less than 2 years of skating experience with long blades. (No exceptions) - Also, skaters younger than 8 years old will not be accepted in the HP program.
Depuis combien de temps le patineur est-il actif dans un club, y compris la saison dernière? Les patineurs âgés de moins de 11 ans ne doivent pas avoir moins de 2 ans d'expérience du patinage avec de longues lames. (Aucune exception) - De plus, les patineurs âgés de moins de 8 ans ne seront pas acceptés dans le programme HP.
Please enter a number from 2 to 15.
Club*
Race Times / temps de courses
SSC Number / numero PVC*
Track / piste*
200M
400M*
54.0 sec or less / 54.0 sec ou moins
1500M
500M
1000M*
1500M

Summer Camp 2018
HP Hoodie
One per registrant
(No Additional Charge) Only available for PRE June 15 registrations
Camp d'été 2020
chandail à capuche
Un par participant. Non disponible pour les inscriptions apès le 15 juin.
Hoodie Size / grandeur*
NO HOODIE AFTER JUNE15 REGISTRATIONS*
ONLY CAMP ACTIVITIES ARE INCLUDED IN YOUR FEES AFTER JUNE 15, 2020. HOODIES and GIFT BAG ARE NOT INCLUDED IN YOUR FEES DUE TO REQUIRED LEAD TIMES AND POST JUNE REGISTRATION REQUIREMENTS.
APRES LE 15 JUIN, SEULE LES ACTIVITÉS DU CAMPS SONT COMPRISES. LE CHANDAIL A CAPUCHE ET LE SAC CADEAU NE SERONT PAS INCLUS.
Billeting for Skaters
One per registrant
The Codiac Cyclones will attempt to facilitate billeting opportunities by putting interested out-of-town skaters in contact with local families willing to host. We can not guarantee that requests will be met by an offer because this is dependent on volunteerism. Please consider $185 per week per skater as a financial contribution paid directly to the host family. - NOTE: POST JUNE 15 Registrations will not be offered a billeting option. // Un par inscrit: Les cyclones de Codiac tenteront de faciliter les possibilités d'hébergement en mettant les patineurs intéressés de l'extérieur de la ville en contact avec les familles locales disposées à les accueillir. Nous ne pouvons pas garantir que les demandes seront satisfaites par une offre car cela dépend du volontariat. Veuillez considérer 185 $ par semaine et par patineur comme une contribution financière versée directement à la famille d’accueil. - REMARQUE: L'option ne sera pas offerte pour les inscriptions après le 15 juin.
Billeting Requested? / demande d'hébergement en famille
Billeting NOT Offered / demande d'hébergement en famille non disponible*
Billeting requests are not available for post June 15 registrations.
Les demanded d'hébergement en famille ne sont pas disponibles après le 15 juin.

EMERGENCY CONTACT INFORMATION / INFORMATIONS EN CAS D'URGENCE
Parent or Guardian Name / Nom du parent ou gardien*
First / prénom Last / nom
Cell Phone / Tel mobile*
Other Phone / tel. autre
Alternate contact / contact alternatif
First / prénom Last / nom
Cell Phone / tel. mobile
Other Phone / tel. autre

PERSONAL HEALTH INFORMATION / INFOS SANTÉ PERSONELLES
Height / Hauteur*
Weight / Poid*
Provincial Health Ins. No / No. provincial d'assurance-maladie*
Expiry Date / date d'expiration*
Other Health Ins. No / Autre assurance
Subscriber’s Name / Nom d'adhesion
Family Doctor / docteur de famille*
Family Doctor's Phone / tel. du docteur*
Allergies / allergies*
Does the participant have allergic reactions? If so, list, giving type of reaction, treatment given, etc.
Est-ce que le participant à un (ou des) allergie(s)? Si oui, SVP nous informer.
Type of Allergies / types d'alergie(s)*
Please describe the type(s) of Allergies.
EpiPen® (epinephrine)*
Does the participating require an epi pen?
Est-ce que le patineur nécessite-t-elle un EpiPen®
EpiPen® Carry*
Is the participating skater prepared to carry the EpiPen® with them at all times?
Est ce que le patineur est prêt à avoie en sa possession l'EpiPen® en tout temps?
Does the Participating Skater have any Health Condition(s)? / Le patineur a-t-il des problèmes de santé?*
Health Condition(s) / Condition(s) medical*
Is the participating skater currently subject to any of the following? Est- ce que le patineur a les conditions de santé suivantes?
- Respiratory Illness / maladie respiratoire
- Seizures / convulsion
- Motion Sickness / mal des transports
- Ear Infections / otites
- Headaches / maux de têtes
- Heart Condition / maladie cardiaque
- High Blood Pressure / haute pression
- Other Condition / Autre Condition
Other medical condition / Autre condition médical:*
Health Details*
Chronic conditions or recent illnesses of which staff should be aware.
Autres problème de santé ou condition que le personnel devrait savoir.
Instructions*
Please give details of usual treatment should above allergies or condition(s) occur
Veuillez donner des détails sur le traitement habituel si des allergies ou les conditions ci-dessus surviennent:
Medication Taken? / médicaments?*
Medication(s) / médicament(s)*
Please specify details of medication (over-the- counter and/or prescribed) or treatment required.
Veuillez spécifier les détails de la médication (en vente libre et / ou prescrit) ou du traitement requis.

Are contact lenses worn? Est ce que le patineur porte des verres de contact*
Special Instructions*
Do you have any other instructions for staff regarding the applicant’s health care and/or diet?
Avez-vous d’autres instructions à l’intention du personnel concernant les soins de santé et / ou le régime alimentaire du patineur?
Please give us your details of instructions for staff regarding the applicant’s health care and/or diet. // Veuillez nous donner les détails à l’intention du personnel concernant les soins de santé et / ou le régime alimentaire du patineur .*
Pain Relief / Nausea Relief // soulagement de la douleur et des nausées
Do you give permission for camp personnel to give Tylenol (acetaminophen), Gravol (dimenhydrinate), or Advil (ibuprofen) if needed?
Donnez-vous la permission au personnel du camp de donner Tylenol (acétaminophène), Gravol (dimenhydrinate) ou Advil (ibuprofène) si nécessaire?
MEDICAL AUTHORIZATION*
I hereby authorize the camp personnel to secure such medical advice and services as may be deemed necessary for the health and safety of the participating skater.

J'autorise le personnel du camp d’obtenir des conseils médicaux et de services qui peuvent être considérés comme nécessaires pour la santé et la sécurité du patineur.

Payment Options:*
HP CAMP FEE
Option A1: (ACTIVE) $540.00 (Post June 15, 2020 Full Payment At Registration Only) Offer ENDS July 15, 2020 - NOTE: THIS A1 OPTION IS ONLY OFFERED AFTER JUNE 15 AND DOES NOT INCLUDE ANY HOODIE OR GIFT BAG DUE TO THE REQUIRED PRODUCTION LEAD TIME. IT ONLY INCLUDES THE 5 DAYS OF HP CAMP.
(EXPIRED) - The HP Camp Fee is $540 (Early Bird Fee Extended until May 10, 2020) or either pay a $250 deposit at registration, and then pay the $330 balance before May 22, 2020. (OR) chose the option to pay $580 in 4 equal monthly payment of $145 starting on the day of registration. Deposits or instalment payments are nonrefundable after 5 business days from payment. You will lose your deposit and your reserved spot should the balance owing of $330 not be paid in full before May 22, 2019.
Option S1: (EXPIRED) $540.00 (Full Payment At Registration Only) Expires May 10, 2020
Option S2: (EXPIRED) $580.00 ($250.00 Deposit Now + $330.00 Balance Before May 22, 2020)
Limited Time Option S3: (EXPIRED) $145 x 4 equal monthly payment for a total of $580 automatically charged to your credit card NOTE: A PayPal® account is required for the monthly payment option. This 4 x payment option expires March 31, 2020

FAMILIES
There are no family rates for this camp.
Option A1: (ACTIF) 540,00 $ (après le 15 juin 2020 Paiement complet à l'inscription seulement) Offre terminée le 15 juillet 2020 - REMARQUE: CETTE A1 OPTION EST OFFERTE UNIQUEMENT APRÈS LE 15 JUIN ET NE COMPREND PAS DE SAC DE CADEAU, SELON LE BESOIN DÉLAIS DE PRODUCTION. IL COMPREND UNIQUEMENT LES 5 JOURS DE HP CAMP. (EXPIRÉ) - Les frais de camp HP s'élèvent à 540,00$ (Early bird jusqu'au 10 mai 2020) ou vous devez verser un dépôt de 250,00$ lors de l'inscription, puis payer le solde de 330,00$ avant le 22 mai 2020. (OU) choisir l'option de paiement : 580 $ en 4 paiements mensuels égaux de 145 $ à compter du jour de l'inscription. Les paiements ne sont pas remboursables cinq jours ouvrables après le paiement. Vous perdrez votre dépôt et votre place réservée si le solde dû de 330 $ n'était pas réglé en totalité avant le 22 mai 2020.
Option S1: (EXPIRÉ) 540,00 $ (Paiement complet à l'inscription seulement) Expire le 10 mai 2020
Option S2: (EXPIRÉ) 580,00 $ (dépôt de 250,00 $ maintenant + 330,00 $ solde avant le 22 mai 2020)
Option à durée limitée S3: (EXPIRÉ) un paiement mensuel égal à 145 $ x 4 pour un total de 580 $ Facturé automatiquement à votre carte de crédit REMARQUE: Un compte PayPal® est requis pour l'option de paiement mensuel. Cette option de paiement x4 expire le 31 mars 2020

FAMILLES
Il n'y a pas de rabais familial pour ce camp
CAMP AGREEMENT
The skater covered under this registration and their respective parent/guardian signing this Registration Form, hereby agree that the Codiac Cyclones Speed Skating Club and/or Nagano Skating Academy, and all authorized personnel (coaches, supervisors, etc.) may create guidelines from time to time for the safe and responsible operation of the Camp. The undersigned skater and parent/guardian agree to abide by the guidelines and acknowledge that failure to comply with the guidelines may result in expulsion from the Camp.

WAIVER
In consideration of accepting this application, I hereby, for myself, my heirs, executors, administrators and assigns, waive and release any rights and claims for damages I may have against SSC, SSNB, The Codiac Cyclones Speed Skating Club, Nagano Skate, the AJL Arena, the City of Dieppe, City of Moncton, City of Riverview, and its agents, officers, or members for all and any injuries suffered by me at the Summer Camp to be held at the AJL Arena in Dieppe, NB, Monday July 22 to Friday July 26 2019.
Cancelation & Refund Policy
Deposits are non-refundable five (5) business days after registration. However, those who pay the full camp amount upon registration can qualify for a partial refund (i.e. full amount paid less the regular $250 deposit amount) upon reception of a writing request via email sent to the camp administrator until May 31, 2019. Refund for Medical or Accidental Reasons - No refunds due to medical or accident reasons will be authorized after May 31, 2019 unless the camp is oversold and that there is a registration waiting list with an alternate skater avilable to replace the vacant spot. Any request for cancelation/refund received prior to May 31, 2019 , will be considered on an individual basis by the Codiac Summer Camp director. Cancelations due to medical reasons prior to May 31, 2019 must be accompanied by a doctor’s note stating the medical reason why the skater cannot attend the camp at the time of request at which point a partial refund (i.e. full amount paid less the regular $250 deposit amount) will be issued. When applicable, the deposits component of a full registration payment (i.e. $250 component of your full payment) is non-refundable five (5) business days after registration. Some with additional health/medical insurance coverage might qualify for a partial or full summer camp refund due to medical/accidental reasons.

ACCORD
Le patineur couvert par cette inscription et son parent / tuteur respectif, signant le présent formulaire, conviennent que le club de patinage de vitesse Codiac Cyclones et / ou la Nagano Skating Academy, ainsi que tout le personnel autorisé (entraîneurs, superviseurs, etc.) peuvent créer des directives pour le fonctionnement sécuritaire du camp. Le patineur et le parent / tuteur légaux soussignés s'engagent à respecter les consignes et reconnaissent que le non-respect de ces consignes peut entraîner l'expulsion du camp.
RENONCIATION
En contrepartie de l'acceptation de cette demande, je déclare, pour moi-même, mes héritiers, exécuteurs testamentaires, administrateurs et ayants droit, renoncent à tout droit de réclamer des dommages et intérêts que je pourrais avoir contre SSC, SSNB, le club de patinage de vitesse Codiac Cyclones, skate Nagano, l' Arena AJL, la ville de Dieppe, la ville de Moncton, la ville de Riverview et ses agents, officiers ou membres pour tous et toutes les blessures que j'ai subies au camp d'été qui se tiendra à l'aréna AJL à Dieppe, au Nouveau-Brunswick, du 20 juillet 2020 au 24 juillet 2020.
Do you accept the Camp Agreement, Waiver, Cancelation and Refund Policy? / Acceptez-vous la politique de camp, de renonciation, d’annulation et de remboursement?*
- Yes I accept
Today's Total
$ 0.00 CAD
SIGNATURE OF SKATER OR, IF SKATER UNDER 18, PARENT/ GUARDIAN: / SIGNATURE DU PATINEUR OU, SI LE PATINEUR EST AGÉ DE MOINS DE 18 ANS, PARENT / GARDIEN*

Example: /John Doe\
You can sign online by typing your full name starting with a forward slash and ending with a back slash.

Vous pouvez signer en ligne en tapant votre nom complet commençant par une barre oblique et se terminant par une barre oblique inverse.
Example: /John Doe\
Date*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
CAPTCHA

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Il reste 52 places HP de disponibles à ce moment.

Race Times / temps de courses

Summer Camp 2018 HP Hoodie

Camp d'été 2020 chandail à capuche

Billeting for Skaters

EMERGENCY CONTACT INFORMATION / INFORMATIONS EN CAS D'URGENCE

PERSONAL HEALTH INFORMATION / INFOS SANTÉ PERSONELLES

HP CAMP FEE

FAMILIES

FAMILLES

CAMP AGREEMENT

WAIVER

Cancelation & Refund Policy

ACCORD

RENONCIATION

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